Praxis für Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie

Kniegelenk

Illustration

Aufbau des Kniegelenkes

Das Kniegelenk ist das größte Gelenk unseres Körpers. Für das Verstehen von Verletzungen und Erkrankungen des Kniegelenkes ist die Erläuterung der Anatomie der verschiedenen Strukturen sehr wichtig. Im Folgendem eine Übersicht.

Knöcherne Strukturen und Gelenkflächen (Knorpel)

Das Kniegelenk setzt sich aus den beiden Hauptknochen des Oberschenkels und dem Unterschenkels (Schienbeinkopf) sowie der Kniescheibe zusammen. Es entstehen daher 3 Gelenkräume. Das Kniehauptgelenk wird zwischen der Oberschenkelrolle und dem Schienbeinkopf gebildet. Hier unterscheidet man zwischen einem inneren und äußeren Gelenkanteil. Daneben existiert der dritte Gelenkanteil zwischen der Oberschenkelrolle und der Kniescheibe (Kniescheibengelenk). Hier „gleitet“ die Kniescheibe in einer vorgeformten Rinne auf der Oberschenkelrolle. Alle gelenktragenden Oberflächen sind mit einer 3 bis 5 mm dicken Pufferschicht aus hyalinem Knorpel überzogen. In Verbindung mit der Gelenkflüssigkeit gestattet dies einen reibungsfreien Bewegungsablauf. Der Knorpel des Erwachsenen besitzt keine Blutversorgung, folglich heilen Knorpeldefekte nicht von selbst aus.

Menisken

Die Menisken sind C-oder halbmondförmige Strukturen, die im Kniehauptgelenk zwischen der Oberschenkelrolle und dem Schienbeinkopf zu liegen kommen. Sie bestehen aus Faserknorpel und besitzen keine eigene Durchblutung, diese erfolgt über ihre Anheftungsstellen bzw. der Gelenkschleimhaut. Deshalb haben die Menisken aufgrund der Durchblutungssituation nur ein begrenztes Regenerationspotential. Aufgabe der Menisken ist eine Pufferfunktion zwischen der Oberschenkelrolle und dem Schienbeinkopf verbunden mit dem Knorpelüberzug sowie eine Verbesserung der Gelenkkongruenz.

Kreuz-und Seitenbänder

Das Kniegelenk wird durch ein komplexes Bandsystem stabilisiert. Hierbei sichern das Innen- bzw. Außenband das Kniegelenk zur Seite hin. Die Kreuzbänder verlaufen im Zentrum des Kniegelenkes und stabilisieren den Unterschenkel gegen den Oberschenkel bzw. auch gegen Rotationsbewegungen.

Gelenkkapsel und Gelenkflüssigkeit

Das Kniegelenk wird von einer Gelenkkapsel umhüllt. Diese fungiert insbesondere im hinteren Anteil als zusätzlicher Stabilisator. Die Innenschicht (Synovia) der Gelenkkapsel produziert die für die Ernährung des Knorpels und der Menisken wichtige Gelenkflüssigkeit. Hierbei ist die richtige Menge und Zusammensetzung der Gelenkflüssigkeit für die Schmierung des Kniegelenkes von großer Bedeutung um auch die Reibung der Knorpeloberflächen bei der Bewegung des Kniegelenkes zu minimieren.

Meniskusriss-/verletzung

Menikusläsionen gehören zu den häufigsten Kniebinnenschäden. Beim jungen Patienten ist oft ein Verdrehtrauma die Ursache eines Meniskusrisses. Beim älteren Menschen kommen Meniskusschäden oftmals verschleißbedingt vor und können nach sogenannten Bagatelltrauma z.B Aufstehen aus der Hocke entstehen.

Typische Symptome bei einer Meniskusläsion:

  • Schmerzhafte Einschränkung der Beweglichkeit
  • Blockadegefühl
  • Schmerzangabe über dem inneren und äußeren Kniegelenkspalt (Innen-/Außenmeniskus)
  • Schwellneigung des Kniegelenkes

Diagnostik

Neben der Anamnese (Vorgeschichte) und körperlichen Untersuchung spielt insbesondere die MRT-Diagnostik (Kernspintomographie) die entscheidende Rolle. Hier können auch Begleitschäden (Bänder, Knorpel) festgestellt werden.

Therapie

Die Meniskusläsion ist ein mechanisches Problem und heilt in der Regel nicht von alleine ab und ist auch deshalb durch eine konservative Therapie wie Ruhigstellung und Physiotherapie nicht zu beheben. Durch den Meniskusschaden kann es im Verlauf durch die mechanische Irritation auch zu einem Knorpelschaden kommen.

Bei anhaltenden Beschwerden ist deshalb insbesondere bei jungen und sportlich anspruchsvollen Patienten eine operative Therapie zu empfehlen.

Operative Therapie

Bei diagnostiziertem Meniskusschaden wird eine sogenannte Arthroskopie (Gelenkspiegelung) durchgeführt. Bei dieser Operation wird zunächst ein kleiner Hautschnitt über dem vorderen Kniegelenk außenseitig angelegt und nach Auffüllung des Gelenk mit steriler Spüllösung eine Minikamera eingeführt. Hierdurch wird zunächst das ganze Gelenk inspiziert, so dass auch in diesem Rahmen Begleitschäden z.B Knorpelläsionen therapiert werden können. In Abhängigkeit von Lokalisation, Ausdehnung, Rissform und Qualität des Meniskusgewebes gibt es folgende arthroskopische Therapieoptionen:

  • Teilresektion/ Glättung des Meniskus
    • Hierbei werden die geschädigten Meniskusanteile mit speziellen Instrumenten, die über einen kleinen Hautschnitt über der Knieinnenseite eingebracht werden teilweise entfernt oder rauhe Oberflächen geglättet. Ziel ist es möglichst wenig Meniskusgewebe zu entfernen.
  • Meniskusnaht
    • Bei besonderen Rissformen z.B. sogenannte Korbhenkelrisse, wo meist langstreckige Meniskusanteile, die von der Meniskusbasis abgelöst sind und in das Gelenk hineinragen, gibt es die Möglichkeit den Meniskus mit speziellen Ankersystemen zu nähen bzw. zu refixieren. Das Ergebnis wird insbesondere vom Patientenalter und der Rissform mitbestimmt. Aufgrund der problematischen Durchblutungssituation der Menisken ist eine Einheilung nicht garantiert, so dass bei ausbleibender Einheilung der Meniskusanteil im weiteren Verlauf in einer zweiten Operation entfernt werden muß.

Arthrose Kniegelenk

Die Kniegelenksarthrose ist eine sehr häufige Verschleißerkrankung, die zu einem fortschreitenden Verlust von Gelenkknorpel führt. Etwa 10 % aller Männer und 18 % aller Frauen über 60 Jahre leiden daran.

Folgende Risikofaktoren gibt es

  • Übergewicht
  • Inaktivität
  • Beinfehlstellungen (O-bzw. X-Bein)
  • Schwere körperliche Tätigkeiten

Die Kniegelenksarthrose kann auch nach Unfällen, bei Rheuma oder bei chronischen Instabilitäten sekundär entstehen.

Symptome

Der Schmerz ist das sogenannte Leitsymptom der Kniegelenksarthrose. Im frühen Stadium der Arthrose manifestiert sich typischerweise ein Anlaufschmerz nach längeren Liegen und Sitzen, der sich aber nach einigen Gelenkbewegungen wieder bessert. Im fortgeschrittenen Stadium können Dauer- und Ruheschmerzen entstehen, einhergehend auch mit Schwellneigung und Entzündung.
Ferner kann es zu einer deutlichen Einschränkung der Beweglichkeit kommen.

Diagnostik

Hier steht die Erhebung der Anamnese (Vorgeschichte) und die körperliche Untersuchung zunächst im Vordergrund der Diagnostik. Daneben spielt die Röntgenuntersuchung des Kniegelenkes eine zentrale Rolle. Die Kernspintomographie bietet einen zusätzlichen Informationsgewinn bei umschriebenen Arthrosearealen bzw. unklaren Befunden.

Therapie

Grundsätzlich hängt die Therapie letztlich von dem Ausmaß der Arthrose, dem Anspruchsniveau des Patienten und dem Patientenalter ab. Es sollte trotzdem immer zunächst ein konservativer Behandlungsversuch unternommen werden.

Konservative Therapie

Ziel der konservativen Therapie ist die Schmerzreduktion und Verbesserung der Patientenmobilität. Nachfolgend eine Übersicht der konservativen Behandlungsmöglichkeiten.

  • Krankengymnastik
  • Hilfsmittel (Bandagen, Einlagen, Gehstöcke)
  • physikalische Therapie (Kühlung, Salben etc.)
  • Vermeidung und Korrektur o.g. Risikofaktoren
  • Einnahme von entzündungshemmenden Medikamente (z.B. Ibuprofen/ Diclofenac/ unter Analyse des Risikoprofiles des Patienten
  • Injektion von Cortison ( unter Analyse des Risikoprofiles des Patienten)
  • Injektion von Hyaluronsäure

Knieprothese

Knieprothese (Schlittenprothese)

Die Entscheidung zum Einbau einer Knieteilprothese wird gefällt, wenn vor allem ein Gelenkabschnitt des Kniehauptgelenkes (meist innenseitig) betroffen ist. Voraussetzung ist jedoch, dass die übrigen Gelenkabschnitte weitgehend arthrosefrei sind. Ferner sollten keine fortgeschrittenen Beinfehlstellungen, ein deutliches Bewegungsdefizit und ein intakter Bandapparat vorliegen.

Bei dieser Operation werden die arthrotisch veränderten Knorpeloberflächen des Oberschenkels und Unterschenkels entfernt und durch zementierte Metallkomponenten ersetzt. Dazwischen liegt eine Kunststoffscheibe, die ein Kontakt der Metallkomponenten verhindern soll.

Knievollprothese (Kompletter Oberflächenersatz)

Bei fortgeschrittener Arthrose in mehreren Gelenkabschnitten ist die Entscheidung zur Knievollprothese zu stellen. Es stehen mehrere Prothesentypen zur Verfügung, die neben der Arthrose auch ausgeprägte Beinfehlstellungen und Bandinstabiltäten korrigieren können. Bei dieser Operation werden die Oberflächen beider Hauptknochen (Ober-/Unterschenkel) entfernt und durch zementierte Metalloberflächen ersetzt. In diesem Rahmen können durch spezielle Sägeschnitte die Beinachse korrigiert werden, um auch eine optimale Belastung der Prothese zu garantieren. Zwischen den Metallkomponenten liegt auch hier eine Kunststoffscheibe (sogenanntes Inlay). In einigen Kliniken wird der Operateur durch ein Navigationssystem unterstützt.

Vordere Kreuzbandruptur

Symptome

Der Riss des vorderen Kreuzbandes ist einer der häufigsten Sportverletzungen, der insbesondere durch Verdreh- und Einknicktrauma verursacht wird. Ein nicht unerheblicher Anteil dieser Patienten bietet zusätzlich noch Begleitverletzungen von anderen Bändern, Menisken und Knorpel. Durch den Riss des vorderen Kreuzbandes ist insbesondere die Stabilität des Kniegelenkes von vorne und hinten eingeschränkt (s. Anatomie). Durch die Instabilität kann es in der Folge zu Meniskus- und Knorpelschäden kommen, die nach Jahren in eine fortgeschrittene Arthrose münden können.

Diagnostik

Neben der Anamnese (Vorgeschichte) und körperlichen Untersuchung spielt insbesondere die Kernspintomographie bei der Diagnostik die größte Rolle. Hier können auch Begleitschäden (Bänder, Knorpel) festgestellt werden.

Therapie

Bei gesichertem Kreuzbandriss wird die Therapie nach folgenden Kriterien bestimmt:

  • Ausmaß der Instabilität
  • Alter und Aktivitätslevel des Patienten
  • Begleitverletzungen
Konservative Therapie

Bei Patienten in höherem Lebensalter (>50 Jahre) mit einer milden oder fehlenden Instabilität und auch bei Patienten mit niedrigem körperlichen Anspruch kann ein konservatives Therapieregime eingeleitet werden. Durch Verordnung von Physiotherapie mit muskulären Kräftigungs-und Koordinationsübungen kann eine nachhaltige Stabilisierung des Kniegelenkes erreicht werden. Trotzdem muß im Rahmen der Diagnostik das konservative oder operative Therapiekonzept individuell von einem Kniespezialisten entschieden werden.

Operative Therapie

Patienten mit ausgeprägter Instabilität, anhaltenden Schmerzen und hohem körperlichem Anspruch ist eine Operation dringend zu empfehlen.
Die Operation findet in der Regel ca. 4-6 Wochen nach dem Unfall statt, wenn das Kniegelenk abgeschwollen ist und bereits eine verbesserte Beweglichkeit eingetreten ist. Sollten Begleitverletzungen vorliegen ist eine zeitnahe Operation anzuraten.

Kniescheibenverrenkung/-Patellaluxation

Die Kniescheibe (=Patella) ist ein von vorne betrachtet dreiecksförmiger Knochen, der über eine v-förmige Rinne der Oberschenkelrolle gleitet. Sie hat als Sesambein mit ihren ansetzenden Sehnen (Quadrizeps-/Patellasehne) eine große Bedeutung für die Streckfähigkeit des Kniegelenkes. Sie hat keine knöcherne Führung und kann deshalb traumatisch oder auch anlagebedingt aus ihrem Gleitlager meist nach lateral (außenseitig) ausrenken (luxieren).

Traumatische Patellaluxation

Hierbei wird meist durch eine direkte Gewalteinwirkung die Kniescheibe aus ihrem Gleitlager geschoben. Meist ist eine Einrenkung (Reposition) nur im Rahmen einer Kurznarkose möglich. Die Folge einer Patellaluxation ist in der Regel eine Verletzung/Ruptur des medialen (inneren) Kapselbandapparates. Ferner kann es durch einen Abschermechanismus im Rahmen der Kniescheibenverrenkung zu einer Knorpelverletzung kommen. Deshalb sollte auch im Rahmen der Diagnostik eine Kernspintomographie zum Ausschluß von Begleitverletzungenn durchgeführt werden.

Konservative Therapie

In Abhängigkeit des klinischen Untersuchungsbefundes und der Bildgebung (MRT) kann in der Regel ein konservativer Therapieversuch unternommen werden. Neben kühlenden Maßnahmen und kurzzeitiger Ruhigstellung (ggf. mit Orthese) sind in der Folge physiotherapeutische Übungsbehandlungen mit insbesondere Stärkung des Musculus vastus medialis zu empfehlen.

Operative Therapie

Bei o.g. Knorpelschäden und verbleibender Instabilität sollte zu einer Operation geraten werden. Hier wird zunächst im Rahmen einer Arthroskopie (Gelenkspiegelung/ s. Meniskusschaden) die Knorpel-und Kapselbandsituation geklärt. Hier können abgescherte Knorpelfragmente ggf. über einen gesonderten minimal-invasiven Zugang mit resorbierbaren Schrauben refixiert werden. Ferner kann eine Naht des inneren Kapselbandapparates erfolgen.
Bei bleibender Instabilität wird im weiteren Verlauf nach Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen der mediale Halteapparat rekonstruiert. Hierbei wird das gerissene bzw. nicht mehr funktionierende sogenannte MPFL (= Mediales Patello Femorales Ligament), das zwischen der Innenseite der Kniescheibe und des Oberschenkels verläuft durch eine Sehne ersetzt. Über einen kleinen Schnitt in der Kniekehle wird die Grazilissehne entnommen und diese wird mit speziellen Schrauben an der Innenseite der Kniescheibe und an der Oberschenkelinnenseite V-förmig fixiert. Somit wird verhindert, dass durch die Fixierung innenseitig die Kniescheibe nach lateral ausrenken kann.

Habituelle Patellaluxation

Ursache für die habituelle Patellaluxation (immer wiederkehrend) ist meist eine angeborene Fehlentwicklung der Kniescheibe und/oder des Gleitlagers an der Oberschenkelrolle. Andere Ursachen können eine X-Bein-Fehlstellung sein, eine hochstehende Kniescheibe (Patella alta) oder ein schwacher Muskel/-Sehnenapparat sein. Bei der habituellen Patellaluxation springt die Patella meist spontan wieder in ihr Gleitlager zurück.

Konservative Therapie

In Abhängigkeit der Fehlform des Kniescheibengelenkes kann zunächst ein konservativer Therapieversuch unternommen werden. Hier sind physiotherapeutische Übungsbehandlungen mit insbesondere Stärkung des M. vastus medialis zu empfehlen. Eine Bandagenbehandlung ist nicht sinnvoll.

Operative Therapie

Bei bleibender Instabilität wird im weiteren Verlauf nach Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen der mediale Halteapparat rekonstruiert. Hierbei wird das gerissene bzw. nicht mehr funktionierende sogenannte MPFL (= Mediales Patello Femorales Ligament), das zwischen der Innenseite Kniescheibe und des Oberschenkels verläuft durch eine Sehne ersetzt. Über einen kleinen Schnitt in der Kniekehle wird die Grazilissehne entnommen und diese wird mit speziellen Schrauben an der Innenseite der Kniescheibe und an der Oberschenkelinnenseite V-förmig fixiert. Somit wird verhindert, dass durch die Fixierung innenseitig die Kniescheibe nach lateral ausrenken kann.