Praxis für Chirurgie, Orthopädie und Unfallchirurgie

Schultergelenk

Schulterschmerzen, Sehnenriss, Kalkschulter

Illustration

Der Wunsch nach mehr Freizeit-und Sportaktivität auch im hohen Alter führt zu einem Anstieg an Verletzungen und Schultererkrankungen. Dank moderner Therapiemöglichkeiten können Schulterbeschwerden immer erfolgreicher behandelt werden.

Aufbau des Schultergelenkes

Das Schultergelenk ist ein „weichteilgeführtes“ Gelenk. Durch ein komplexes Zusammenspiel zwischen knöchernen Strukturen, Sehnen, Bändern und Muskeln garantiert es uns ein großes Bewegungsausmaß.

Das Schultergelenk wird einerseits von dem eher großen Oberarmkopf, auf der anderen Seite von der eher kleinen Gelenkpfanne, die zum Schulterblatt gehört, gebildet. Die Schulterpfanne wird von einem Faserring (Labrum) umgeben, von dem auch die lange Bizepssehne ihren Ursprung nimmt und durch das Gelenk in Richtung Oberarm zieht. Der Oberamkopf wird von Muskeln und Sehnen der sogenannten Rotatorenmanschette in der Pfanne gehalten. Die Muskeln und Sehnen der Rotatorenmanschette sind für alle Hebe-und Drehbewegungen an der Schulter verantwortlich. Über dem Schulterhauptgelenk befindet sich ein Schleimbeutel und darüber das Schulterdach. Vom Schulterdach besteht über das Schultereckgelenk und Schlüsselbein Kontakt zum Körperrumpf. Die beschriebenen Sehnen, Bänder und Muskeln, insbesondere der Rotatorenmanschette neigen nach Überlastung zu Entzündung und Verschleiß.

Diagnostik

Neben der Anamnese (Vorgeschichte) und der detaillierten körperlichen Untersuchung spielen bildgebende Verfahren wie Röntgen, Ultraschall und insbesondere die Kernspintomographie eine große Rolle. In speziellen Fällen können auch durch Probeinfiltrationen wichtige Zusatzinformationen gewonnen werden.

Arthroskopie

In der Regel werden bis auf die Schulterendoprothetik alle Operationen arthroskopisch also mit Hilfe einer Gelenkspiegelung durchgeführt. Hierbei werden meist bis zu drei ca. 0,5cm lange Hautschnitte entlang des Schultergelenkes angelegt. Zunächst erfolgt ein Hautschnitt im hinteren Anteil des Schultergelenkes. Von dort aus wird mittels eines Einführinstrumentariums die Kamera in das Schultergelenk eingebracht und der Gelenkraum mit steriler Spüllösung aufgefüllt. Es werden dann alle wichtige Strukturen wie Knorpelbeläge, Gelenklippe (Labrum), lange Bizepssehne und Rotatorenmanschette (Innenseite) im Gelenkinnenraum inspiziert und bei Auffälligkeiten therapiert. Anschließend wird die Kamera aus dem Gelenkraum unter das Schulterdach zur Beurteilung des Schleimbeutels, des Schultereckgelenkes, potentieller Knochenvorsprünge am Schulterdach sowie der Rotatorenmanschette (von außen) eingeschoben.

Impingementsyndrom

Das Impingementsyndrom oder Engpasssyndrom beschreibt eine Enge zwischen dem Oberarmkopf und Schulterdach. Verursacht auf der einen Seite durch den Aufbau des Schulterdaches oder durch einen chronisch entzündlich veränderten darunter liegenden Schleimbeutel. In der Folge kann dies auch zu einer Schädigung der Rotatorenmanschette führen. Die Patienten klagen vor allem über Schmerzen beim Anheben des Armes bzw. auch über quälende Ruheschmerzen.

Bringen konservative Maßnahmen wie Schmerzmittel (Entzündungshemmer/z.B. Diclofenac), lokale Infiltrationen oder Physiotherapie nichts, kann eine arthroskopische Operation erforderlich werden. Hierbei werden der entzündete Schleimbeutel und störende Knochenvorsprünge am Schulterdach entfernt.

Kalkschulter

Bei diesem Krankheitsbild kommt es zu einer Ablagerung von Kalk in einer der Sehnen der Rotatorenmanschette. Der genaue Entstehungsmechanismus ist nicht bekannt. Das Beschwerdebild ist ähnlich dem Impingementsyndrom. Die Kalkherde können durch Röntgenaufnahmen oder Ultraschall festgestellt werden. Grundsätzlich können sich Kalkherde auch spontan auflösen, was auch zu heftigsten Schmerzen führen kann. Neben Schonung, Kälte-oder Wärmeanwendungen besteht die Möglichkeit der Stoßwellentherapie, die zu einer Zerstörung des Kalkherdes führen soll. Sollten konservativen Maßnahmen keinen Erfolg bringen ist die arthroskopische Operation mit Eröffnung des Kalkdepots mit Entfernung des Schleimbeutels möglich.

Rotatorenmanschettenruptur

Die Rotatorenmanschette ist eine Gruppe von Muskeln und Sehnen im Bereich der Schulter, die vom Schulterblatt zum Oberarmkopf ziehen. Sie hilft den Oberarmkopf in seiner Stellung zu halten und hebt den Arm zur Seite und dreht ihn nach innen und außen. Durch chronische Einengung (s. Impingementsyndrom) , Entzündungen und lange andauernden Verschleißreaktionen kann es zu Teilrissen der Rotatorenmanschette kommen, die im Verlauf zu einem kompletten Sehnenriss führen kann. Hier ist vor allem die Supraspinatussehne betroffen.

Daneben kann es auch im Rahmen eines Unfalls zu einem Sehnenriss kommen. Leitsymptom ist vor allem der Schmerz, der auch als Nacht- und Ruheschmerz vom Patienten wahrgenommen wird. Die Bewegung ist insbesondere beim Abspreizen des Armes schmerzbedingt eingeschränkt. Bei schon länger bestehendem und ausgedehntem Sehnenriss ist auch ein Kraft-und Funktionsverlust feststellbar. Neben der Anamnese und körperlichen Untersuchung spielt die Kernspintomographie bei der Diagnostik eine zentrale Rolle. Hier ist besonders eine zeitnahe Diagnostik entscheidend, da sich die gerissenen Sehnenstümpfe immer weiter zurückziehen und dann -falls erforderlich- nicht mehr operativ zu ihrem Ansatzpunkt zurückgezogen werden können.

Die Wahl der Therapieform hängt von verschiedenen Kriterien wie Patientenalter, Beschwerdesymptomatik und Ausmaß des Sehnenriss ab. Bei jungen Menschen sollte auch bei kleinen Rissen die Entscheidung großzügig zur operativen Rekonstruktion gestellt werden. Bei älteren Patienten kann in Abhängigkeit des Bewegungs-und Belastungsanspruch eine konservative Therapie wie z.B Physiotherapie, Elektrotherapie und Schmerzmittelgabe (Entzündungshemmer/z.B. Diclofenac) eingeleitet werden. Erbringen die konservativen Maßnahmen keine Linderung, sollte auch bei älteren Patienten die Operation erwogen werden. Im Rahmen der Operation wird dann die Sehne arthroskopisch (mittels Gelenkspiegelung) mit sogenannten Knochenankern genäht. Nicht alle Sehnenrisse sind reparabel. Manche Risse sind aufgrund von Größe, ihres Alters und der Sehnenqualität nicht mehr refixierbar.

Schulterinstabilität

Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk unseres Körpers. Es ist weichteilgeführt. Die umgebenden Weichteile (Sehnen, Muskeln, Bänder) stabililsieren das Gelenk im Gegensatz zu anderen Gelenken (z.B. Hüftgelenk),die vor allem durch Knochen stabilisiert werden. Da zusätzlich zwischen den Gelenkpartnern mit einer kleinen Schulterpfanne und einem dazu relativ großen Oberarmkopf eine Gelenkinkongruenz besteht, kommt es beim Schultergelenk am häufigsten zu einer Luxation („Auskugelung“).

Man unterscheidet grundsätzlich zwischen einer erworbenen und einer anlagebedingten Instabilität. Bei der anlagebedingten Instabiltät liegt eine „Überbeweglichkeit“ (Laxizität) des Schultergelenkes mit weiter Gelenkkapsel vor. Hierbei kommt es durch Alltagsbewegungen oder im Schlaf zum Auskugeln der Schulter. Oftmals kann der Patient selbst die Schulter wieder einrenken. Nur in Abhängigkeit eines ausgeprägten Befundes sollte in diesen Fällen eine Operation in Erwägung gezogen werden und deshalb eine muskelstabilisierende Beübungstherapie eingeleitet werden.

Die häufigste Form der erworbenen Instabilität entsteht traumatisch also im Rahmen eines Unfalles. Hier kommt es zu einer Verletzung von Kapsel, Bändern und typischerweise zu einer Ablösung der Gelenklippe sowie zu einer Impressionsfraktur des Oberarmkopfes. In Abhängkeit der Gewebeschäden sowie insbesondere des Patientenalters ist über ein konservatives oder operatives Verfahren zu entscheiden. Operativ wird im Rahmen einer Arthroskopie (Gelenkspiegelung) die abgelöste Gelenklippe (Labrum) mit Hilfe von speziellen Knochenanker refixiert und die geweitete Gelenkkapsel in spezieller Technik gerafft.

Schultergelenksarthrose

Der Verschleiß des Schultergelenkes wird Omarthrose genannt. Sie tritt verglichen zur Arthrose des Knie-und Hüftgelenkes viel seltener auf. Hier kommt es auch zu einem fortschreitenden Verlust an Knorpelsubstanz der beiden Gelenkpartner d.h. der Schulterpfanne und des Oberarmkopfes und damit zusätzlich zu einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung. Im frühen Stadium können durch eine vorübergehende Schonung, abschwellende oder schmerzstillende Medikamente, Kälte-und Wärmeanwendungen oder einer speziellen Krankengymnastik zu einer schmerzarmen bzw. schmerzfreien Situation führen.

Sollten diese konservativen Maßnahmen keinen Erfolg bringen, ist bei stark schmerzhafter Bewegungseinschränkung und entsprechendem Röntgenbild mit zerstörtem Schultergelenk auch bei jüngeren Patienten der Einbau einer Schulterprothese in Betracht zu ziehen. In Abhängigkeit des Arthroseausmaßes, der Lokalisation und des Patientenalters stehen mit einer Oberflächenersatz-, Teil- oder einer Totalendoprothese mehrere Prothesentypen zur Verfügung. Eine Sonderform der Schulterarthrose ist die sogenannte Defekt-oder Cuff-Tear-Arthropathie bei dem es durch einen ausgedehnten Rotatorenmanschettendefekt zu einem Höhertreten des Oberarmkopfes und deshalb zu einer fortschreitenden Arthrose kommt. Hier wird dann der Einbau einer speziellen Prothese (sogenannte inverse Schulterprothese) notwendig.